大腿骨頚部／転子部骨折は高齢者に多く、僕の勤めている病院でも担当することの多い症例でもあります。
僕自身の経験も踏まえて、臨床上よくみられる跛行の原因となぜ筋力が弱くなるのかを解説していきます。
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大腿骨頚部／転子部骨折後によくみられる跛行
跛行とは・・・
簡単にいうと外傷などによって引き起こされる異常歩行のことをいいます。
大腿骨頚部／転子部骨折を受傷するとそのほとんどが手術適応になります。
手術が無事に終われば、その後はリハビリをしていくのみです。
しかし、リハビリをしていく際にこれらの骨折の影響で臨床上よくみられる跛行があります。
それが、中殿筋歩行と大殿筋歩行です。
中殿筋歩行（トレンデレンブルグ兆候、デュシャンヌ兆候）とは
中殿筋は股関節を外転する働きがあり、歩行時には骨盤を止めておく働きがある重要な筋肉です。
もし中殿筋の筋力が低下していると、トレンデレンブルグ兆候やデュシャンヌ兆候などの跛行がみられます。
中殿筋とは
中殿筋▼
ⒸteamLabBody-3D Motion Human Anatomy
起始：腸骨外側面（前殿筋線と後殿筋線の間）
停止：大転子
神経：上殿神経
働き：中殿筋は前部線維と後部線維に分かれています。
前部線維は股関節外転・屈曲・内旋
後部線維は股関節外転・伸展・外旋
トレンデレンブルグ兆候とは
立位や歩行時に患側の足が接地した際に、反対側の骨盤が下がる現象のことをいいます。
デュシャンヌ兆候とは
立位や歩行時に患側の足が接地した際に、同側に骨盤や体幹を傾ける現象のことをいいます。
デュシャンヌ兆候は、中殿筋の筋力低下を代償する動きであり、比較的若く動作学習が良い人によくみられます。
大殿筋歩行とは
大殿筋は、歩行中に踵が接地した際に強く働く筋肉です。
大殿筋とは
大殿筋▼
ⒸteamLabBody-3D Motion Human Anatomy
大殿筋は最も表層に位置し、中殿筋の上にあります。
起始：腸骨後面（後殿筋線の後方）、仙骨・尾骨の外側、胸腰筋膜、仙結節靭帯
停止：大殿筋は上部線維と下部線維に分かれています。
上部線維は腸脛靭帯、下部線維は殿筋粗面に停止しています。
神経：下殿神経
働き：大殿筋の主な働きは股関節の伸展と外旋です。
上部線維は股関節外転、下部線維は股関節内転に働きます。
歩行時には、踵外側で接地すると下部線維が働き、踵内側で接地すると上部線維が働きます。
正常歩行の場合には、踵が接地した際に最初に働くのが下部線維で、次いで上部線維が働きます。
大殿筋歩行とは
もし大殿筋の筋力低下があれば、患側下肢を接地した際に骨盤と体幹が前傾してしまいます。
そもそもなぜ筋力が低下するの？
跛行の原因としては、中殿筋や大殿筋の筋力低下である可能性は高いのですが、そもそもこれらの筋力がなぜ低下するのかを考えておく必要があります。
筋力低下が起こる原因としては・・・
①大腿骨頚部の短縮、②骨癒合が不十分、③筋の侵襲、④痛みが強い、⑤廃用性の筋力低下
などが考えられます。
①大腿骨頚部の短縮
大腿骨頚部骨折により頚部が短縮しており、中殿筋の起始と停止が近づいたために筋の張力が発揮しにくくなることがあります。
筋力はある程度の張力があるからこそ力を発揮するのであり、これでは筋力の発揮は限られてきます。
②骨癒合が不十分
筋は骨に繋がれており、その骨に力が伝達されてはじめて関節を動かしたり固定する力を発揮します。
骨折により骨同士が十分にくっついていない場合には、筋の収縮が骨にうまく伝わりません。
そのため、まずは骨癒合は十分なのかをレントゲンで確認したり、炎症所見をみておく必要があります。
炎症反応と血液検査の見かた）
③筋の侵襲
手術を行うと、筋線維を切離することがあります。
特に侵襲の大きいTHAなどでは、しばしば中殿筋や大殿筋の筋力低下が起こります。
そのため、軟部組織が回復するまでは筋力を発揮することは難しいので、回復を待ちつつ筋力が衰えない程度に筋トレをしておきます。
人工骨頭置換術やTHAについて）
④痛みが強い
痛みが強い場合には、脳から「筋を収縮させろ」という指令が抑制されます。
痛みの原因は何なのかによりますが、前述した骨癒合や軟組織の回復が十分でない場合の痛みもありますし、心因性のものもあります。
ただ、骨折後の場合には心因性の疼痛を考えるよりも、まずは骨癒合や軟部組織の状態が整っているかを見ておきたいところです。
⑤廃用性の筋力低下
例えば、術後に寝たきり期間が長くなっている場合の廃用性筋力低下がこれにあたります。
ただし、廃用性の筋力低下が起きている場合には、中殿筋や大殿筋だけでなく、その他の部位の筋力も同様に筋力は低下しているはずです。
他の部位はそこそこ筋力はあるのに、中殿筋や大殿筋のみ筋力が低下している場合には、廃用性の筋力低下というのは考えにくく、やはり前述した①～④の原因が考えられます。
廃用症候群とは？予防とリハビリ）
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どのくらいの筋力があれば跛行を抑制できるのか？
中殿筋歩行や大殿筋歩行がみられた場合、まずは中殿筋と大殿筋の筋力がどの程度あるのかを調べておく必要があります。
病院などの臨床では、簡易テストとして徒手筋力テスト（Manual Muscle Testing：MMT)をよく行います。
中殿筋は股関節の外転、大殿筋は股関節の伸展に強く働きます。
中殿筋の筋力テスト
股関節を外転方向へ持ち上げるのですが、中殿筋をより働かそうとするなら股関節を伸展、内旋させます。
踵を上に向けて、足をやや後ろに持ちあげると良いです。
大殿筋の筋力テスト
写真のように、股関節を伸展させます。
これらのテストは重力に抗する動きをしていますが、もし重力に負けてしまうようではまず間違いなく前述した跛行がみられます。
通常、MMT３＋（重力に抗し、さらに軽い抵抗にも抗することができること）以上であれば前述した跛行を抑制することが可能といわれています。
これは、僕の臨床経験からしても同意見です。
MMT（徒手筋力検査法）について）
まとめ
もし、MMT３＋以上の筋力を有しているのに、跛行がみられるようなら中殿筋や大殿筋の筋力低下が原因でない可能性が高いです。
例えば、体幹の筋力低下や股関節の感覚障害など、いくつかの原因が考えられます。
臨床においてよく経験するのが、手術後に中殿筋の筋力低下があって、それを代償するためにデュシャンヌ兆候を学習した例です。
筋力は元に戻っているのですが、すでに誤用動作を学習してしまっているため、そこからまた正常に近い動作を学習し直すのはなかなか難しい場合が多いです。
そういったことから、術直後は誤用動作を学習しないように注意しながらリハビリを展開していくことが大切だといえます。
参考記事）