関節リウマチを呈している患者さんは意外にも多く、ここではどのような評価やリハビリがあるのかを詳しく解説しています。
骨折や片麻痺などで入院する患者さんは多いのですが、その中でも関節リウマチも合併している患者さんもいますので、参考にしてください。
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慢性関節リウマチ → 関節リウマチに変更した経緯
ちなみになんですが・・・
関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：RA）は、以前までは「慢性関節リウマチ」と呼ばれていましたが、２００２年４月より日本リウマチ学会では”慢性”という言葉が削除されました。
というのも、早期発見と早期治療が重要視される今日において、”慢性”という言葉が適切ではないからです。
初発時に”慢性”という言葉を付けるのは適切ではなく、また必ずしも”慢性”の経過を辿るわけではありません。
”慢性”という言葉自体に、患者さんへの誤解と苦痛を与えかねないという意見もありました。
関節リウマチ（RA）の概要
関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：RA）は、滑膜関節の骨破壊と多関節炎を特徴とする慢性・持続性の全身性の炎症性疾患です。
日本における関節リウマチの有病率は０．３３％で全国患者数は６０万人と推計されています。
３０～５０歳で発症する人が多く、男女比では１対３～４で女性に多い疾患です。
昨今の高齢化に伴い、患者数は年々増加傾向にあるといわれています。
RAの発症は、遺伝的要素と環境因子が複雑に絡み合っており、血縁者にリウマチ性疾患を有する発症率は血縁者にリウマチ性疾患をもたないRA患者の８～１０倍といわれています。
関節リウマチ（RA）の疫学
RAは全身性の炎症が病気の本体であり、免疫系の異常活動によりその結果として滑膜組織に血管新生と滑膜が増殖します。
炎症性の増殖滑膜はパンヌスと呼ばれています。
このパンヌスは非常に増殖性・侵襲性の高い肉芽組織であり、関節周囲の骨や軟骨（骨と滑膜の結合部）を侵襲し、破壊していきます。
また、滑液包も膨張し、関節軟骨と関節包付着部の間隙から骨びらんがみられ、骨を侵食します。
そして、破骨細胞（骨をリモデリングするために骨を破壊する役割がある）の活性化により、軟骨下骨は徐々に消失し、関節不安定性が生じてきます。
痛みの原因には上記写真のように、
・関節周囲の血管や神経も圧迫される絞扼性神経障害
・関節包、滑膜に分布した神経終末
・骨突出部との摩擦による腱断裂
などがあります。
こうした多様な病態により、連続的な関節痛や進行性変形が生じてくるのがRAの病理になります。
RAの経過と臨床症状
発症としては、
①緩徐型
②急性型
③中間発症型
の３型に区分されます。
７０％は緩徐型に区分されます。
初発症状としては必ずしも関節痛とは限らず、全身倦怠感、易疲労性、食欲不振、体重減少、朝のこわばり、微熱などから発症します。
急性発症型は１０％を占め、手術後や妊娠・分娩後など発症時期を特定しやすい場合が多いです。
RAの経過としては、
①多周期型
②単周期型
③進行型
があり、緩解と再熱を繰り返す特徴があります。
多周期型が約５０％を占め、数年～１０年の間に緩解と再熱を繰り返します。
RAの診断基準
RAの診断
・炎症性滑膜炎の存在
・RAに一致する臨床経過
によって診断されます。
炎症滑膜炎の確認には、
・滑液の白血球増加の証明（WBC＞２,０００／ｍｍ３）
・慢性滑膜炎の組織所見
・特徴的な浸食を示すX線像
つまり、リウマチ性関節炎はリウマトイド因子陽性と陰性に分類され、
関節炎を有し、かつリウマトイド因子が陽性であれば、９５％の確率でRAと診断できます。
関節リウマチとの鑑別疾患
鑑別疾患としては、代謝性骨関節症、リウマチ熱、痛風、強直性脊椎炎、Reiter病、感染性関節炎、乾癬性関節炎などがあります。
米国・欧州リウマチ学会合同 関節リウマチ分類基準
関節リウマチの診断には、１９８７年の米国リウマチ学会（ACR）による診断基準が長い間使われてきました。
しかし、この基準では早期のリウマチ患者さんを診断できないことが多く、２０１０年に新しい分類（診断）基準が発表されました。
２０１０年米国・欧州リウマチ学会合同 関節リウマチ分類基準
| １）１関節以上で臨床的に滑膜炎（関節の腫れを認める）
２）滑膜炎の原因が他の疾患で説明がつかない |
|
| 罹患関節 | スコア |
| 大関節１カ所※１ | ０ |
| 大関節２～１０カ所 | １ |
| 小関節１～３カ所※２ | ２ |
| 小関節４～１０カ所 | ３ |
| １１カ所以上（１か所以上の小関節）※３ | ５ |
| 血清学的検査 | |
| リウマトイド因子陰性かつ抗CCP抗体陽性 | ０ |
| いずれかが低値陽性 | ２ |
| いずれかが高値陽性※４ | ３ |
| 急性期反応物質 | |
| CRP正常かつ赤沈正常 | ０ |
| CRP、赤沈のいずれかが異常 | １ |
| 症状の持続 | |
| ６週未満 | ０ |
| ６週以上 | １ |
合計６点異常で関節リウマチと診断できる。
※１大関節：肩、肘、股、膝、足関節
※２小関節：手指、足趾、手関節など
※３顎・胸鎖・肩鎖関節を含めてよい
※４高値：正常上限の３倍を超えるもの
RAの機能的な評価をしていく際に、まずはどの程度の病態、症状なのかを把握しておくことが大切です。
関節リウマチの病期の分類
| stageⅠ（初期） | １.X線写真上に骨破壊はない。
２.X線写学的骨粗鬆症はあってもよい。 |
| stageⅡ（中等期） | １.X線学的に軽度の軟骨下骨の破壊を伴う、あるいは伴わない骨粗鬆症がある（軽度の軟骨破壊はあってもよい）。
２.関節運動は制限されてもよいが、変形はない。 ３.関節周辺の筋萎縮がある。 ４.結節および腱鞘炎のような関節外軟骨組織の病変はあってもよい。 |
| stageⅢ（高度進行期） | １.骨粗鬆症に加え、X線学的に軟骨および骨の破壊がある。
２.亜脱臼、尺側偏位、あるいは過伸展のような関節変形がある。線維性または骨性強直を伴わない。 ３.強度の筋萎縮がある。 ４.結節および腱鞘炎のような関節外軟部組織の病変はあってもよい。 |
| stageⅣ（末期） | １.線維性あるいは骨性強直がある。
２.それ以外はstageⅢの基準を満たす。 |
関節リウマチの機能状態の分類のための改訂基準（米国リウマチ学会提唱）
関節リウマチの機能障害のClass分類があります。
| ClassⅠ | 日常生活を完全にこなせる（日常の自分の身の回りの世話、職場での機能性、趣味、スポーツなどの活動性） |
| ClassⅡ | 日常の自分の身の回りの世話および職場での機能性は果たせるが、趣味・スポーツなどの活動は限定される |
| ClassⅢ | 日常の自分の身の回りの世話はできるが、職場での機能性および趣味・スポーツなどの活動性は限定される |
| ClassⅣ | 日常の自分の世話、職場での機能性、趣味・スポーツなどの活動左が限定される |
関節外症状
RA患者さんの約７０％以上に関節以外の部位に様々な炎症性病変がみられます。
関節リウマチの関節外症状
| 全身症状 | ・発熱
・易疲労性 ・全身倦怠感 ・食欲不振 ・貧血 ・リンパ節腫脹、脾腫 |
| 皮膚 | ・皮下結節
・皮膚潰瘍 ・爪床小梗塞 |
| 肺病変 | ・胸膜炎
・結節性肺炎（Caplan症候群） ・間質性肺炎、肺線維症 |
| 心病変 | ・心外膜炎
・間質性心筋炎（巣状） ・冠動脈炎 ・心筋梗塞 ・伝導障害 |
| 神経病変 | ・多発性神経炎（下垂足、下垂手）
・環軸関節亜脱臼による根症状、脳底圧迫 ・圧迫性神経障害（正中神経麻痺・後脛骨神経） |
| 眼症状 | ・上強膜炎、強膜炎
・虹彩炎 ・眼乾燥症状、角膜炎 |
RAの治療
RAの治療には、
①薬物療法
②手術療法
③理学療法・作業療法
があります。
①薬物療法
薬物療法には、炎症を抑え痛みを軽減させる効果があります。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は炎症を抑える効果があり速効性はありますが、リウマチの進行を抑える効果は弱いため、抗リウマチ薬（DMARDｓ）と組み合わせて服用することが多いです。
生物学的製剤では、免疫に関わるサイトカインの異常分泌を抑制し、関節破壊を止める効果があり、こちらもDMARDｓと併用して服用することが多いです。
薬物療法には重篤な副作用（胃炎や胃潰瘍、易感染性など）に注意する必要があります。
そのため医師の指示の下、個々の症状に合わせて薬物治療が考案されます。
②手術療法
・滑膜切除術
・罹患関節への人工関節置換術
があります。
人工関節置換術では、関節破壊の少ない時期に施行したほうが、その後の機能改善も早いといわれています。
手術の時期に関しては、術後若干のADLの低下を考慮した上で行われます。
③理学療法・作業療法
リハビリの専門職である理学療法士や作業療法士により、
・関節可動域の維持・改善
・筋力の維持・向上
・基本動作能力（寝返り、起き上がり、立ち上がり、移動（歩行・階段））の向上
・装具療法の用いた変形予防
・自助具を用いた生活の質の向上
・住環境整備
など、個々に合わせたリハビリや生活環境の調整を行っていきます。
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RAの理学療法評価およびリハビリ方法
ここからは、RAの主な理学療法評価とリハビリ方法について解説します。
疼痛評価とコントロール
RAの主症状として、痛みがあります。
客観的に疼痛を把握する際には、視覚的にもわかりやすいVAS（Visual analog Scale）やフェイススケール法（Face scale）が用いられます。
疼痛評価について
・安静時痛はあるのか
・どの関節に痛みがあるのか
・どういう動きで痛みがあるのか
などを聴取し、痛みの特徴を把握します。
また、運動後の痛みも重要な評価項目になります。
痛みが翌日まで持続する場合には明らかにオーバーワークであると考えて、運動の負荷量を調節していきます。
関節可動域検査および訓練
関節可動域検査について
RA患者さんの場合、痛みを避けるために全身的に縮こまるような屈曲姿勢になりやすいのが特徴的です。
変形の程度によっては日常生活動作や歩行などにも影響してくるため、どの関節にどの程度の変形があるかは把握しておく必要があります。
各関節の特徴的な異常肢位・変形は以下に記載しています。
RAにみられやすい異常肢位と変形
| 罹患関節 | 異常肢位・変形 |
| 頸部（頸椎） | 頸椎前屈
環軸関節亜脱臼 下位頸椎亜脱臼・不安定性 |
| 胸椎 | 円背・亀背 |
| 肩甲帯
肩関節 |
軽度屈曲・内旋 |
| 肘関節
前腕 |
屈曲
回内 |
| 手関節 | 掌屈、尺側偏位
強直、不安定性 |
| 手指 | MP関節尺側偏位
スワンネック変形 ボタンホール変形 母指Z字変形 |
| 股関節 | 屈曲、内転、内旋 |
| 膝関節 | 屈曲、外反、内反 |
| 足関節
足部 |
外反、内反、尖足、強直、偏平足 |
| 足趾 | 槌指、外反母趾 |
関節可動域の制限にいくつかの要素があり、
①関節破壊による関節の制限
②亜脱臼による関節の不適合
③筋の短縮
のどれが原因なのかを見極めながら関節可動域訓練を行います。
例えば・・・
①が原因の場合は、理学療法で改善することは難しいですが、②の肘関節の尺骨背側亜脱臼があれば、尺骨と上腕骨の適合性を徒手にて確保しながら、③上腕二頭筋の短縮に対するストレッチングを行います。
変形に関しては、日常的に使用する手指や足趾の変形が多いです（約９０％にみられる）。
しかし、手の変形が強くても日常的に使用することが可能な場合も多く、痛みのない範囲で可動域運動を実施し、良肢位保持を基本とします。
下肢では、関節適合性の低下から膝関節の外反変形や足部の内反変形がよく見られ、歩行に影響を及ぼすことがあります。
膝関節では屈曲拘縮があると膝関節を曲げて歩くことになります。筋への負担が増し痛みを助長することもあり、伸展方向へ愛護的にストレッチングをしておきます。
関節可動域訓練では、特に気を付けたいのが頚椎の亜脱臼です。
RAの場合は、関節の弛緩性により起こる関節不安定性のほうが問題になることが多いです。
頚椎屈曲時には環軸関節（環椎と軸椎の関節）の貢献度が高いのですが、滑膜炎により横靭帯が弛緩すると、環軸関節の前方亜脱臼を引き起こす可能性があり十分な注意が必要です。
自分でできるリウマチ体操（自動運動）
痛みの症状が軽度であれば、
・廃用症候群の予防
・筋の柔軟性向上
を目的に自動運動を行うのが良いです。
上肢
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肩関節の屈曲
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肩関節の外転
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肘関節の屈伸
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手指の屈伸
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上腕三頭筋は鍛えておきたい！
RAでは、上腕二頭筋の短縮により、拮抗筋である上腕三頭筋の筋力低下を起こしやすくなります。
上腕三頭筋は、起き上がりの際に上体起こしたり、歩行時に杖などの歩行補助具を使用する際に使う重要な筋でもあります。
簡易的にできることでは、机の上でタオルを押さえた手を前方に滑らすなどして、肘関節の可動域の維持と上腕三頭筋の筋力強化を行います。
下肢
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股関節の屈曲
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膝関節の伸展
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足部の屈伸
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筋力増強訓練
筋力強化は、関節保護や日常生活の活動範囲拡大などの目的があり、運動療法の中でも重要になります。
しかし、関節破壊を助長しないように負荷量には十分注意しながら行う必要があります。
筋力増強訓練には、等尺性収縮と等張性収縮がありますが、関節負荷の少ない等尺性収縮を選択するのが良いです。
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ボールを膝下で押しつけて、大腿四頭筋の筋力
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座位でボールを踏む
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持久力維持・改善
RA患者さんには、低負荷で高頻度の運動で持久力を高めることが効果的です。
特に関節不安定性から努力性に筋力を発揮している人は多く、持久力を高めておくことも重要です。
簡易的にできるものとしては、
・エルゴメーター
・水中ウォーキング
などがあります。
エルゴメーター
エルゴメーターでは、軽度の負荷量には留め、最大でも20分程度に設定します。
水中ウォーキング
水中ウォ―キングのメリットとしては、
・浮力により関節負担が少ない
・水圧による抵抗運動で筋力強化も図ることができる
・温水であれば温熱効果も期待できる
ところにあります。
まさに関節リウマチには、最適な運動であるといえます。
運動時間は30〜40分程度実施し、水中で足踏みや肩の運動などを行います。
※注意点
・プールサイドで転倒しないように配慮すること
・いつもよりも動きすぎて痛みを助長しないようにすること
運動療法の負荷量と目安
RAでは、動かなさすぎると廃用症候群を引き起こすし、動きすぎると痛みが増したりもします。
ですので、運動と安静のバランスがとても大切です。
RA患者さんへの運動の負荷量としては、
「運動することで加算された痛みが2〜3時間後には和らぎ、翌日まで疲労が残らない程度」
とします。
運動することで痛みが増してしまう人が多いため、療法士はこういったことを予め患者さんに説明しておくことは非常に重要なことです。
また、運動後の筋へのリラクセーションやクールダウンで痛みができる限り残らないように工夫しながら訓練を進めていくと良いでしょう。
装具療法（変形予防にも効果的）
装具使用の目的
・関節の保護
・機能の補助
・運動の制動
・疼痛の緩和
などがあります。
RAの装具で必要な条件
・着脱が容易
・軽量
・装着感
・外観
・通気性・耐久性
・適切な機能（可動性・固定）
RAの好発年齢は３０〜50歳で女性に多いことを考えると、装具の機能だけでなく見た目の良いものを提案したいものです。
各関節に様々な装具があり、痛みや機能障害の部位や程度に合わせて装具を選定していきます。
市販のサポーター
軽度の痛みであれば、市販のサポーターで簡易的に痛みが軽減するかを試してみるのも良いでしょう。
手首のサポーター（市販）▼
頚椎の亜脱臼に注意！
環軸関節の亜脱臼は重篤な神経障害や痛みのリスクがあります。
・日常生活で過度に頭部を屈曲させない
・高い枕で寝ない
などに加えて、医師の指示の下、装具（頸椎固定カラー）も検討しておく必要があります。
日常生活の工夫
RAの進行に伴い洋式生活への変更を余儀なくされます。
もちろん、関節痛や関節保護の観点からしても、椅子やベッドの導入は検討していくほうが良いでしょう。
床からの立ち上がり
「家族と同等の生活をしたい。」
という希望があれば、床に座ることができないかも評価していきます。
手足の変形があれば、床を押して立ち上がることは難しいですが、テーブルを使えば床からの立ち座りが可能な場合も多くあります。
前腕でテーブルを押し、一側ずつ下肢を立てて、立ち上がるように指導します。
ベットからの起き上がり
ベッド柵を使い起き上がるように指導しますが、柵をつかむこと自体が痛みを引き起こす場合には、ギャッヂアップ（背上げ）も一緒に使えば楽になる起き上がることができます。
杖の選定
下肢への負担軽減のために杖を導入することも多いのですが、一般的なT字杖では手関節の痛みを引き起こす可能性もあります。
（症状が軽度なら問題ない場合もありますが）
アルミ製の軽量、前腕で支持できるロフストランド杖などを選定すると良いです。
軽量（４９０ｇ）前腕支持タイプの杖▼
自助具を使って、生活の質を高める
四肢に可動域制限があると、体幹を曲げたり、上肢をリーチして物をとるなどが難しくなります。
RAの方が困る日常生活動作の例としては・・・
・靴下が履きづらい
・箸やスプーン、フォークで食事がしづらい
・服のボタンが留めにくい
・背中が洗いにくい
・床の物が拾いにくい
・ドアの取っ手が握れない
など・・・
そういった日常生活の不具合は、自助具を用いて解消していきます。
市販でも購入できる商品をいくつか紹介しておきます。
靴下が履きにくい場合はこちら。
ソックスエイド▼
食事の際、スプーンが使いづらい場合はこちら。
太柄のスプーン▼
ボタンが留めにくい場合はこちら。
ボタンエイド▼
背中が洗いづらい場合はこちら。
洗体ブラシ▼
床の物が拾いにくい場合はこちら。
リーチャー▼
住環境の整備
自宅では、
・暮らしやすさ・快適さ
・転倒予防
を考慮して住環境を整備していきます。
個々の能力に合わせね、ベッドや車椅子、歩行器を導入します。
また、それらが部屋を通行できるのかなどを考慮して選定していきます。
トイレや風呂場、階段に手すりを設置したり、段差があればバリアフリーに解消することも検討します。
また、RAの人では歩行時には関節を固めて歩く人が多く、あまり足を高く上げないことが原因で、カーペットやコンセントのコードに足が引っかかり転倒することも多いです。
カーペットを予め除去したり、マグネットコンセント（足に引っ掛けてもすぐに外れる）に変更をすることを提案します。
マグネットコンセント▼
まとめ
関節リウマチの個々の症状に合わせたリハビリや生活が提案できるようにまとめてみました。
療法士は、入院から在宅リハまで接する機会が多い疾患でもありますので、是非参考にしてください。