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リハビリ評価

主訴・デマンド・ニードについて。リハビリの質を高めるには?

投稿日:2017年2月23日 更新日:

ここでは、リハビリをしていくにあたり聴取する主訴・デマンド(Demand)・ニード(Needs)について解説しています。

また、僕の経験も踏まえて、リハビリの質を高めるためにはどうすれば良いのかも記載しています。

 

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主訴・デマンド・ニードとは

病院へ診察にいくと、まず最初に医師が「今日はどうされましたか?」と患者さんの訴え(主訴)を聴取します。

患者さんが「足が痛いんです。」などと訴えれば、それに合わせた治療が開始されます。

リハビリを進めていくにあたっても同様に、理学療法士は患者さんの訴えを聴取しリハビリプランが立案されます。

 

ただ、リハビリにおいては主訴だけ聴取すれば良いというわけではなく、患者さんや家族からリハビリを通して「何ができるようになりたいのか。」も聴取しています。

それがデマンド(Demand)になります。

 

そして、主訴とデマンド(Demand)を加味して、専門家の目から見て必要なものとして挙げられるのがニード(Needs)となります。

整理すると・・・

主訴 今一番困っていること
デマンド 患者やご家族の要望であり、専門職に対する希望と期待、実現してほしいこと
ニード 専門職から見て必要なこと

これらは、初回のリハビリである程度聴取しておくべきことです。

 

患者の主訴やデマンドは、それぞれ重なり合い表出されることもありますので、詳細に関しては日を追って質問をしておくのが良いです。

また、主訴やデマンドなどの情報は変化するものと認識しておき、その都度情報を更新していくことが大切です。

「 デマンド」が明確になれば、リハビリの質は高まりやすい

患者さんから主訴やデマンドを聴取するのですが、その中でもデマンドが聴取できない場合リハビリの質は下がりやすいのではないかと僕は考えています。

何をもって質とするかという話ですが、とりあえずのマッサージや無目的かつ永続的なリハビリはやはり質の低下と言わざるを得ません。

マッサージだけなら別に理学療法士じゃなくて整体師に依頼しても良いわけですし、終わりのない訓練はそれ自体が目的となってしまいます。それではいけません。

 

ここからは僕の経験を元に、デマンドがはっきりしている患者さんとそうでない患者さんの違いを記載します。

デマンドが明確なAさん

Aさん

主訴:長時間歩くと両下腿が疲れてくる。

デマンド:近くの診療所やスーパーまで歩いていきたい(歩いて10分ほど)。

ニード:両下肢の筋力及び筋持久力向上

上記のように整理すると、ニードに合わせたリハビリ計画が立案されることになります。

実際には、両下肢の筋力増強訓練と歩行の持久性を評価しながら訓練を進めていきました。

 

Aさんのように、「こうなりたい。」というデマンドがはっきりしている場合、リハビリでやるべきことも具体的であり、効果判定もしやすくなります。

 

デマンドがはっきりしないBさん

Bさん

主訴:右下肢全体が痛い。

ニード:トイレまで安全に歩行できるように。

デマンドらしきものは聴取することができませんでした。

Bさんの場合、入院当初はトイレに一人で行けなかったので、まずはトイレに行くために歩行訓練を中心に実施していました。

そして、福祉用具を用いてトイレへ一人で行けるようになり、その時点でもうニードは満たされてしまいました。

そうなると患者さんは、リハビリの必要性を見出しにくくはなり、患者さんからすれば「この人は何のためにリハビリに来ているのだろう?」となります。

 

そして、Bさんが注目し出したが主訴の部分です。

つまり、主訴を改善することががデマンドとなってしまい、結局痛み緩和やマッサージという手段そのものがリハビリの目的となってしまいました。

 

痛みなどの機能障害を治療していくことも当然重要なことですが、痛みが緩和すれば"その先に何ができるようになるのか"という視点を持つことが大切です。

 

リハビリは無目的且つ永続的に続けるものではなく、必要な人に必要なだけ提供するのが望ましいです。

つまり、どこかのタイミングでリハビリを卒業するときがきます。

機能障害にばかり目を向けていると終わりのないリハビリになりかねません。

そのためには、「何ができるようになりたいのか。」といったデマンドをしっかりと聴取しなければいけません。

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デマンドは療法士が引き出すもの!

デマンドを聴取することの重要性を述べましたが、デマンドを明確に聴取できない場合もあります。

デマンドは聴取するというよりも、むしろ関わる療法士が引き出していくものではないかと思います。

つまり、その患者さんの可能性を見出すのが療法士の役目となります。

 

理学療法自体は業務独占ではないので、理学療法っぽいことなら誰でもやっていいわけです。

しかし、専門家と素人の大きな違いは、未来の患者さんの姿を的確にイメージできるところにあると僕は考えています。

療法士は、ICIDHやICFモデルに患者さんを当てはめて統合と解釈ができるからこそ、未来の患者さんの姿がイメージできるのです。

これが療法士としての強みです。

 

未来の姿をイメージした際に、どうしてもデマンドに応えられない場合も多くにあります。

例えば、頚髄の完全損傷の人が「自分の足で歩いてスーパーまで行きたいからそのためのリハビリをしてくれ!」と言われても要望を叶えてあげることは難しいでしょう。

それは療法士が一番わかっているはずです。

スーパーに行くことが目標なら治療方針を変更してみると、それがリハビリプランになります。

療法士は専門家の知識と創造力を駆使して、患者さんに道を提示していきます。

 

療法士としての立場

福祉用具に関しては福祉用具専門員に相談したり、手すりの取り付けは業者に依頼しないといけません。

そして、各種サービスに関してはケアマネジャーが取りまとめる。

療法士はあくまでも身体機能を熟知した専門家という立場から助言をしていくことが大切であり、多職種とは密に連携をとっていくことが求められます。

デマンドを引き出すには、もっと気持ちの部分にフォーカスを当てたい!

患者さんにこの先の道を提示する際に、療法士が意識しておきたいことは患者さんの気持ちの部分です。

障害受容ができていない場合、先走ったリハビリプランはむしろ患者さんを混乱させてしまうことがあります。落乱させてショックを与えてしまう恐れだってあります。

 

また、「もうこのままの状態で良いから楽に生活できたらいい。」という人もいます。

それを主張するのもその人の権利であり、他者が否定することや強要することでもありません。

 

目標が決まったからといって焦って通例のリハビリ訓練に入るのではなく、

「なぜその方法でできるようになりたいのか。」

まで患者さんの気持ちを汲み取っていきたいところです。

 

目標を達成するだけなら、例えばスーパーに行くにしても歩いてではなく車椅子に乗って行けば簡単なのですが、果たして患者さんはそれで満足するでしょうか?

満足する人もいるでしょうし、満足しない人もいます。

人それぞれで何を求めているのかは違ってきます。その違いを聴取するためには、患者さんと療法士との密なコミュニケーションが重要なのです。

 

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【例を用いて】若手理学・作業療法士や実習生が悩む「リハビリの目標(ゴール)設定」の考え方

 

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