理学療法士が行う痛みに対するリハビリ・治療。基本的な３つのアプローチ
唐突ですが、痛みの治療方法は何がありますか？
リラクセーション、運動療法、カイロプラクティック、物理療法、薬、外科手術、心理療法・・・・など
その他巷で溢れているものも含めると数えきれないほどありますよね。
なぜ痛みに対する治療方法がこんなにたくさんあるのでしょうか？
その答えは、痛みの原因がわからないからです。
もし、痛みの原因がはっきりわかっていれば、そんなにたくさん治療方法がなくていいんです。
最も効果的な治療方法があるなら、むしろ治療方法はたったの１つでいいんです。
ですが、痛みはそんな簡単な話ではないので、今回は理学療法士が行う痛みに対するリハビリ・治療の基本的な３つのアプローチについてご紹介します。
この３つさえ身につけておけば、痛みに対しては十分アプローチが可能です。
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情動的アプローチ
不安が強い人は痛みを感じやすいことは脳のメカニズムからも証明されています。
不安が強いと、脳の扁桃体と海馬の機能連結が強化されてしまい、不快な情動（痛みが不快な情動）が記憶されます。
これは負の強化学習を引き起こす結果となります。
正の強化学習に変えていく
正の強化学習を図ることが情動的アプローチの基本となります。
正の強化学習は、期待された通りの結果を出すことで強化されます。
なぜ基礎知識が必要なのか？
期待された通りの結果を出すために基礎知識が活用されます。
痛みの基礎知識を書いた記事）
患者さんは、医学に関する知識は持ち合わせていないことが普通です。
「この痛みはいつまで続くのだろう？」「こんなに痛いのは自分の体がおかしくなっているのではないか？」と不安になっている患者さんはとても多いです。
そんなときに、医師から「この痛みの原因は○○によるもので、術後であれば痛みがあって当然ですよ。ですが、一般的には○○日すれば回復すると言われています。心配しなくても大丈夫ですよ。もし痛みに耐えられないようなら、痛み止めを出しますので気兼ねなくおっしゃってください。」
と説明できれば、患者さんを安心させることができます。
つまり、医師もしくは理学療法士などの医療従事者は、患者さんが期待する通りの助言ができ、かつ期待通りの結果を出すことが求められます。
期待された通りの結果を出すことは、脳のメカニズムからいえば中脳腹側被蓋野ドーパミン作動性ミューロンが興奮し、線条体や前頭葉に働きかけることで、患者さんが良い行動反応を起こすことになります。
患者さんを不安にさせないことが大切
●痛みの完治を急がない（特に慢性痛）
●痛みの原因や鎮痛時期などの目標を明確に伝える
●痛みの処置・対処を提示する
●常に目標を定め、目標の水準を過大にしない（適当に予後を言わないこと）
感覚的アプローチ
次は、感覚を利用した痛みのアプローチです。
不活動状態が続くと、痛みの閾値が低下するとの報告があります。
もちろん個人差はありますが、2週間ギプス固定をしていると疼痛閾値が低下するといわれています。
4週間のギプス固定後は疼痛閾値の回復を認めるのですが、8週間固定していると疼痛閾値は戻らないと報告されています。
つまり、８週間不活動状態が続くと疼痛閾値は下がりっぱなしで、痛みを感じやすい身体になってしまいます。
感覚入力で痛み閾値の低下を防ぐことができる
ギプス固定をしていても、振動刺激を与えると、2週目までは疼痛閾値が低下するのですが、３週目以降は疼痛閾値の低下を優位に防ぐことができるとの報告があります。
感覚入力は、振動刺激、徒手による圧迫・伸長、温熱・寒冷療法、TENSなどの電気刺激・・・・・・などいろいろあります。
※どんな刺激が痛みの発生・進行予防に効果があるかは明らかになっていません。
ですが、振動刺激が疼痛閾値を防ぐことができるという事実は明らかなようです。
例えば、ボールで足底から感覚を入れています。
より刺激の入りやすいものを選ぶのがポイントです。
※注意
●骨折や疼痛を悪化させないこと
●刺激が新たな痛みを発生させないこと
●炎症が続いている場合の熱刺激は禁忌
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認知的アプローチ
視覚と体性感覚の情報の不一致により痛みが起こるとされています。
幻視痛はこの情報の不一致により起こるいわれています。
通常、運動の意図が発生すると脳内で予測（期待）した運動と結果（実際の運動）が比較されて脳は学習されます。
脳のメカニズムからいえば小脳、運動前野、補足運動野、頭頂連合野などの領域で、知覚と運動が整合され、情報が一致していれば痛みとして認知されません。
つまり、予測と結果が一致すれば痛みは感じないということです。
以下にご紹介することは、いずれも運動と知覚の情報を一致させるための課題です。
運動を伴わない認知課題
メンタルローテーション
これは、いろんな角度から見た手足の写真をみせて、左右どちらの手足かを答えてもらう課題です。
運動イメージ
●実際の運動を脳内でイメージする
●他人の実際の運動を観察する
運動の実行
●二点を識別させる
●ミラーセラピー
●筋感覚と圧感覚を一致させる
（例えば、立位で前方に重心が移動すれば、下腿三頭筋は伸長され、足底圧は前方により強く感じるはずです。
それを患者さんが認知するために行われる課題です）
まとめ
理学療法士の人は、どこかで習ってきた手技をいきなり患者さんの症状に当てはめたりしてないでしょうか？
疼痛治療の選択肢の一つとして、どこかで習ってきた手技を用いることは良いと僕は思います。
基礎知識と基本的な３つのアプローチに加えて、プラスαで手技を持ち合わせていれば尚更良いことだと思います。
